Nursing site - Minden, ami egy ápolónak kell.

1. Ágyneműcsere foglalt fekhelyen

 

A szennyezett ágynemű cseréje.

A tevékenység célja: 

• Fertőzésveszély csökkentése
• Decubitus prevenció
• Esztétikai szükséglet kielégítése

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása 

• alsó lepedő 2 db
• felső lepedő 2 db
• matracvédő huzat 2 db
• takaróhuzat 2 db
• párnahuzat 2 db
• kesztyű, védőköpeny, ha a betegnek váladékozó sebe van, vagy elkülönítették 2 pár

A tevékenység leírása

Szükség esetén a kesztyű és köpeny felhúzása→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint →az egész ágyat állítsa be olyan magasságra, hogy kényelmesen dolgozhasson, amennyiben lehetséges engedje le az ágy fejvégi részét, amennyiben ezt tolerálni tudja a beteg→engedje le az ápoló felőli ágykorlátot, az ellentétes oldalon pedig hagyja felemelt helyzetben→azítsa meg a felső ágyneműt →la pácienst takarja betakaróhuzattal, vagy fürdőlepedővel→hajtsa négybe a takarótés helyezze egy székre, amennyiben tiszta és ismét használni kívánja→segítse a pácienst oldalfekvő helyzetbe az ágy öntől messzebb eső oldalán→tegye arrébb a párnát a páciens feje alá→hajtsa magától a páciens felé a nagylepedőt, a harántlepedőt, amennyire távol csak lehet→a matracvédőt tisztítsa le, szárítsa meg a matracvédőt, amennyire szükséges→helyezze a tiszta nagylepedőt az ágyra szegett oldalával lefelé→készítsen sarokkötést a lepedő felső szélénél, majd a széleket hajtsa a matrac alá feszesen tartva, kézfejjel fölfelé→helyezze az összehajtott harántlepedőt és gumilepedőt az ágy közepére a szegett végével lefelé, legyezőszerűen hajtsa ki a páciens felé, az ágy üres részén terítse ki az ágynemű felét, tűrje be a harántlepedőt a matrac alá, az ágynemű fennmaradó részét helyezze olyan közel a pácienshez, amennyire csak lehet→segítsen a betegnek ráhengeredni az ágyneműre úgy, hogy a beteg szemben legyen az ápolóval→tartsa a beteget továbbra is betakarva→emelje fel az ágykorlátot azon az oldalon, amerre a páciens néz, menjen át a másik oldalra és engedje le az ágykorlátot→távolítsa el a szennyezett ágyneműt, tartsa úgy, hogy ne érjen hozzá a munkaruhájához→helyezze a levett ágyneműt a szennyes tartóba, vigyázva, hogy egy pillanatra se hagyja a pácienst magára, ha le van engedve az ágykorlát→finoman csúsztassa a tiszta ágyneműt önmaga felé és simítsa ki, készítsen sarokkötést a lepedő felső szélénél úgy, mint az imént→ismételje meg az iménti mozdulatot a harántlepedővel, haladjon középről felfelé majd lefelé→segítsen a betegnek hanyatt fordulni, helyezze vissza a takarót a páciensre→emelje meg a beteg fejét, vegye ki a párnát, cserélje le a párnahuzatot  25.  a beteg kényelembe helyezése→vegye le a gumikesztyűt és dobja a Hulladékkezelési utasításban rögzítettek szerint a szemétgyűjtőbe→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→dokumentálás

 

2. Ágyneműcsere üres ágyon

 

A szennyezett ágynemű cseréje.

A tevékenység célja: 

• Fertőzésveszély csökkentése
• Esztétikai szükséglet kielégítése

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása

• alsó lepedő 2db
• felső lepedő 2db
• matracvédő huzat 2db
• takaróhuzat 2db
• párnahuzat 2db
• kesztyű, köpeny, ha a betegnek váladékozó sebe van, vagy

elkülönítették 2db

• szék 1db
• ágyazó kocsi 1db
• felületfertőtlenítő 1db

A tevékenység leírása

Helyezze, az ágyneműt az ágy melletti tiszta székre→húzza le az oldalrácsot vagy állítsa kényelmes magasságba→húzzon kesztyűt, az ágyneműt lazítsa meg fentről lefelé haladva→menjen az ágy másik oldalára, a rácsot húzza le és lazítsa meg az ágyneműt→ha valamilyen személyes tárgy van az ágynemű között, akkor távolítsa el azt→a takarót vegye le az ágyról, hajtsa négybe, helyezze egy székre, ha az ágynemű tiszta→a szennyezett párnahuzat eltávolításához fogja meg egyik kezével a huzat felső szélét, míg a másik kezével benyúlva vegye ki a párnát, helyezze a párnát a szék támlájára→a szennyezett ágyneműtgöngyölje fel, magától tartsa el és helyezze a szennyes tartóba Ne dobja le a földre a szennyest! →szükség esetén igazítsa meg a matracot→fertőtlenítse a matracvédőt→helyezzen tiszta lepedőt az ágyra úgy, hogy a szegés lefelé nézzen→terítse az ágy közepére a lepedőt hosszanti irányban úgy, hogy az ön felé eső vége a matrac végéhez essen →húzza a felső szélét a matrac fej végi része felé→a lepedő végeit hajtsa a matrac alá→készítsen angol sarkot (arccal az ágy fejrésze felé fordulunk és az ágyhoz közelebb eső kezünkkel kissé megemeljük a matrac sarkát, másik kezünkkel a visszahajtott lepedő szélt amatrac alá hajtjuk. A lepedő oldalának beágyazása. A lelógó lepedő szélt a saroktól kb. 50 cm-re merőlegesen megemeljük, így a matracalsó és felső szélénél egy háromszög képződik a lepedőből. Az ágytól távolabb eső kezünkkel az alsó háromszöget a matrac alá hajtjuk, miközben a felső háromszöget a matracra fektetve másik kezünkkel rögzítjük. Ezt követően a lepedőt matrac szélességben megtámasztva a felső háromszöget erre ráborítjuk, és beágyazzuk. Ugyanígy készítjük el az ágy lábrészénél lévő sarkot, majd a lepedő oldalsó szélét végig simán a matrac alá hajtjuk)→helyezzen az ágy közepére harántlepedőt és/vagy gumilepedőt, a szegés nézzen lefelé→hajtsa szét ezeket az ágy távolabbi vége felé haladva→hajtsa a harántlepedőszéleit a matrac alá→menjen át az ágy túloldalára→a lepedő széleit erősen ragadja meg, majd feszesen tartva hajtsa a matrac alá úgy, hogy a kézfeje fölfelé nézzen, haladjon fej-láb irányba→ragadja meg a harántlepedőt erősen a sarkánál, feszesen tartva hajtsa amatrac alá, haladjon középről felfelé, majd lefelé→helyezze vissza a takarót hosszanti irányban→húzzon tiszta párnahuzatot a párnára, egyik kezével fogja meg a párnahuzatot zárt végének közepén, a tartó kézre fordítsa ki a párnahuzatot, ugyanezzel a kézzel a párna valamelyik szélének a közepét csípje meg, és a másik kézzel húzza rá a párnát, igazítsa mega párnasarkokat megfelelő helyre a párnahuzatban, helyezze a párnát az ágy fej végi részéhez.

 

3. Ápolói feladatok gastro-, colonoscopia kapcsán

 

Az ápoló előkésztő feladatai gastroscopia, rectoscopia és colonoscopia kapcsán, valamint a beteg utókezelése

A tevékenység célja:

• a nosocomiális fertőzések megelőzése,
• a beteg pszichés támogatása,
• a vizsgálati feltételek biztosítása.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása:

• Lepedő 1db
• Gumilepedő 1db
• Beöntő kanna, tartály, zsák vagy beöntő szerelék 2db
• Steril beöntő cső (2db) 2db
• Beöntő folyadék 1 L
• Steril vagy fertőtlenített összekötő gumi 2db
• Vízhőmérő 1db
• Vízben oldódó síkosító anyag 1db
• Ágytál vagy szoba WC 1db
• Elérhető WC (fennjáró betegnél) 1db
• WC papír, Papírvatta 1db
• Egyszer használatos gumikesztyű 2db
• Nylon kötény 1db
• Kocher 1db
• Infúziós állvány 1db
• Paraván 1db
• Kapcsolódó intézeti protokollokban, szabályzatokban fellelhető tárgyi feltételek

A tevékenység leírása

Diabeteses betegek előnyt élveznek minden vizsgálatnál.  Ezért fontos az Endoscopiát végző osztályt, részleget a betegség fennállásáról tájékoztatni.

Gastroscopia:

Előkészítés:

• Korai vacsora megengedett (16-17 óra között)
• Folyadékfogyasztás 24 óráig engedélyezett (tea, limonádé, víz, szénsavmentes ásványvíz)
• Aznap reggeli gyógyszerek bevehetők indokolt esetben (pl. vérnyomáscsökkentő) nagyon kevés folyadékkal
• Gyomorra ható gyógyszer bevétele tilos!

Diabeteses beteg esetén:

Ambuláns páciens: ne vegye be a gyógyszert, ne adja be az inzulint. Hozza magával és hozzon reggelit is és a vizsgálat után történik a gyógyszerbevétel, inzulinbeadás, reggeli.

 Osztályról érkező páciens: vércukor ellenőrzés, inzulin beadása, 10%  Glucose infúzió adása (a beadandó mennyiség a  vércukor  értéktől  függ  -orvos írja elő)

Vizsgálat után:

A garatérzéstelenítés miatt 30-60 perc leteltével fogyaszthat folyadékot.

Egyéb feladatok az Endoscopiás osztály utasítása szerint.

Colonoscopia:

Előkészítés:

A vizsgálat előtti két napon át csak rostszegény ételek fogyaszthatók (tört krumpli, kenyérféle, folyadék, leves, stb.) A vizsgálat előtti napon reggelizni lehet, ebédre már csak folyadékot szabad fogyasztani (leves leve).

 Ambuláns páciens: kora délután a gyógyszertárban vásárolt X – prep előírás szerinti bevétele, délután kb. 3 liter folyadékot (tea, limonádé, víz, szénsavmentes ásványvíz) kell elfogyasztani.  A vizsgálat napján reggel kb. 3-4 dl folyadékot kell fogyasztani (tea, tejeskávé, amit szeret a páciens).  Délelőtt egy beöntést kap a vizsgálat előtt kb. 1-1,5 órával.

 Osztályról érkező páciens: 2 dl vízben oldott keserűsót igyon a beteg, majd 2 l átmosó folyadékot kell innia. Minimum 3 beöntést kap (1. este, 2. hajnalban, 3. reggel) protokoll szerint. Szükség esetén délelőtt is kaphat. Aznap reggeli gyógyszerek bevehetők indokolt esetben (pl. vérnyomáscsökkentő) nagyon kevés folyadékkal 

Dokumentálás

 

4. Beöntés

 

A beöntés előkészítése és kivitelezése

A tevékenység célja: a beteg komfortérzetének biztosítása vagy előkészítés különböző vizsgálatokra.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása

• Lepedő 1db
• Gumilepedő 1 db
• Beöntő kanna, tartály, zsák vagy beöntő szerelék 2 db
• Steril beöntő cső (2db) 2 db
• Beöntő folyadék 1 L
• Steril vagy fertőtlenített összekötő gumi 2 db
• Vízhőmérő 1 db
• Vízben oldódó síkosító anyag 1 db
• Ágytál vagy szoba WC 1 db
• Elérhető WC (fennjáró betegnél) 1 db
• WC papír, Papírvatta 1 db
• Egyszer használatos gumikesztyű 2 db
• Nylon kötény 1
• Kocher 1 db
• Infúziós állvány 1 db
• Paraván 1 db
• Kapcsolódó intézeti protokollokban, szabályzatokban fellelhető tárgyi feltételek

A tevékenység leírása

Beteg azonosítása→ápoló tájékoztatja a beteget a beavatkozásról→kórterem, fürdőszoba előkészítése (ajtajának becsukása, ablakok becsukása, megfelelő szobahőmérséklet biztosítása→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→eszközök és az orvos által előírt oldat előkészítése→az oldat hőmérsékletének ellenőrzése (Testhőmérsékletű legyen)→beöntő szerelék összeállítása, légtelenítése, lezárása→beöntő zacskó használata esetén tegyük fel az infúziós állványra  →higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→egyszer használatos kesztyű felhúzása→beteg elhelyezése Sims-helyzetbe (bal  oldalán fekszik, jobb  térde  felhúzva.  Ha  az  oldalt  fekvés kontraindikált,  akkor  háton  fekvő  helyzet, felhúzott  lábakkal,  hajlított  térddel - Intimitás biztosítása)→ágytál, szoba WC elérhető közelségben  -WC biztosítása+ágyvédelem- →kenjük be a beöntő csövet vízben oldódó síkosító kenőccsel→nem domináns kézzel húzzuk szét a farpofákat közben  kérjük  mega beteget, hogy lazítson, lassú, mély lélegzeteket vegyen szájon át domináns  kezünkkel  vezessük  be  a  beöntő csövet  a  végbélbe  a  köldök  irányába  kb.  8-10 cm-re→nyissuk ki a szereléket (a beöntő tartály, zacskó  a  farpofáktól  számítva kb. 45-60 cm magasságban legyen)→ lassan  áramoltassuk  a  folyadékot  (pl.  1  l folyadék 7-10 perc alatt) közben figyeljük a beteget:  ha  görcsökre panaszkodik,  vagy  ha  nem  képes  a  folyadékot benntartani,  vagy  a  cső  mellett  kifolyik  a folyadék,  akkor  néhány  percig zárjuk  le  a szereléket, pihentessük a beteget→ha  a  beöntő  folyadék  befolyt,  még mielőtt  a csőből is kiürülne zárjuk le a szereléket→közöljük a beteggel, hogy véget ért a beöntés és emlékeztessük,  hogy  a  cső  eltávolítása  után addig tartsa  benn  a  folyadékot  amígcsak tudja (5-10 perc)→lassan  húzzuk  ki  a  csövet,  közben  a  farpofákat tartsuk össze→fektessük le a beteget→tegyük a hívócsengőt, az ágytálat, a szoba WC-t elérhető távolságba→a használt eszközöket a Higiénés  szabályzatban leírtak  szerint  kezeljük (a  beöntő  csőről papírvattával  töröljük  le  a  síkosító  kenőcsöt, majd  öblítsük  át  folyóvízzel  és  áztassuk fertőtlenítő oldatba)→a keletkező hulladékot a Hulladékkezelési utasítás szerint távolítjuk el→kesztyű levétele    Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint →5-10 percenként ellenőrizzük a beteget →székletürítés szükségletének kielégítése protokoll szerint→szükség esetén mosdatás protokoll szerint→dokumentálás 

 

5. Beteg verbális megnyugtatása

 

A pszichiátriai betegségben szenvedő beteg nyugtalanságának csökkentése verbális eszközökkel.

A tevékenység célja: a pszichiátriai betegségben szenvedő betegnyugtalanságának verbális csökkentésével elkerülhető, hogy a beteg önmagában vagy másokban kárt tegyen és elérhető, hogy az ápolóval együttműködjön.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása:

A tevékenység leírása:

A pszichiátriai beteg verbális megnyugtatása, a beteggel való ápolói bánásmód, magatartás szempontjai:

• számítani kell arra, hogy a pszichiátriai beteg akut állapotban nyugtalan, veszélyeztető magatartású lehet
• ha lehet, ki kell emelni a többi beteg környezetéből
• a beteggel rövid, érthető, egyszerű mondatokban kell beszélni
• a téves eszméket, hallucinációkat, melyről a beteg beszámol, nem szabad sem megerősíteni, sem megcáfolni
• hangsúlyozni kell, hogy segíteni szeretnénk rajta, meghallgatjuk a problémáit
• biztatni kell arra, hogy mondja el a problémáit, félelmeit, beszéltetni kell, ki kell deríteni, mi okozta a nyugtalanságot
• aktívan, a figyelem és a segítőkészség visszajelzésével kell meghallgatni a beteg mondanivalóját

A pszichiátriai beteg nyugtalanságának, agresszivitásának okai:

• a betegségbelátás hiánya
• téves eszmék, hallucinációk
• szorongás
• zavartság
• hirtelen környezetváltozás

A többi betegre rossz hatású a beteg agresszivitása, kiabálása, az esetleges fizikális támadástól is így lehet megvédeni őket.

A beteg zavart tudata vagy indulatossága miatt csak az egyszerű világos mondatokat, utasításokat fogja fel Fontos a bizalom kialakítása, ne érezze magát fenyegetve. A feszültséget, nyugtalanságot csökkenti, ha többször is elismételtetjük vele a sérelmeit, problémáit.

• ígérni csak olyasmit szabad, ami
• saját kompetenciánkba tartozik és valóban teljesíthető
• meg kell próbálni egyezséget kötni a beteggel
• az ápoló viselkedése legyen határozott, a beteggel mindig szemben álljon, a kommunikációja legyen kongruens
• ha a beteg megnyugodott, vissza kell kísérni a kórterembe és ingerszegény környezetet kell biztosítani a számára
• meg kell próbálni megígértetni a beteggel, hogy legközelebb azonnal szól, ha valamiért nyugtalanságot, félelmet észlel
• a kezelőorvosnak be kell számolni az eseményről

Inkább arra tegyünk ígéretet, hogy a problémáit tolmácsolni fogjuk és igyekszünk vele közösen, pl. ha abbahagyja a fenyegetőzést vagy a kiabálást, és próbál megnyugodni, akkor valamely egyszerű késérét teljesítjük.

A határozott viselkedés nem agressziót vagy indulatosságot jelent! A betegtársak figyelmét fel kell arra hívni, viselkedjenek türelmesen és kerüljék a konfliktusokat a beteggel.

 

6. Beteg monitorizálása

 

A beteg folyamatos megfigyelése a sürgősségi ápolás legfontosabb feladata. Az eszközös megfigyelések mellett látható, hallható, tapintható és mérhető megfigyeléseinket dokumentáljuk.

A tevékenység célja: 

• a betegek feltételezett diagnózissal kerülnek felvételre (míg a diagnosztikát segítő eredményeket nem kapunk „csak” megfigyeléseinkre tudunk támaszkodni.)
• több szervrendszer egyidejű, fokozott megfigyelése a beteg állapotában bekövetkezett változások felismerése, pontos értelmezése az ellátás

alapvető eleme.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása:

• monitor (központi és ágy melletti) 1db
• saturáció mérő 1db
• Hőmérsékletmérő 1db
• EKG monitorizálás (pulzusszámláláshoz stopper) 1db
• lélegeztetett beteg esetén gép megfigyelése 1 db
• vérnyomásmérő 1db
• astrup fecskendő 4 db
• desinficiálás eszközei 1db
• doppler, kontaktzselé 1db
• hólyagkatheter (különböző méretű), vizeletes zsák 4db
• duodenum szonda (különböző méretű), gyűjtőzsák 4db
• kocher, steril Mull-lap, ragasztás

A tevékenység leírása

1. Tudat – Idegrendszeri tünetek megfigyelése:

• -Glasgow Coma Scala a beteg ténykedését 3 csoportban értékeli:
• szemnyitás (1-4)
• szóbeli reakció (1-5)
• motoros reakció (1-6)
• -Matthew-Lawson skála (mérgezett beteg, elsősorban altatószer mérgezésben ajánlott, mivel a mérgezés súlyosságára is következtethetünk. Figyeljük a pupilla reakcióját, tekintést, izomtónus növekedését, csökkenését, görcsök megjelenését, azok lokalizációját, a betegviselkedését. A három pontszámot összeadva 8, vagy az alatti érték súlyos agykárosodást jelent. Maximalisan elérhető pontszám: 15.

Négy csoportra osztható: első két csoportba tartozó könnyebb, míg a harmadik, negyedik csoportba tartozó súlyos mérgezésre utal.

2. Légzés megfigyelése:

• spontán légzés van-e?, légzés száma, minősége
• bőr, nyálkahártyák színe (cyanosis, sápadtság)
• orrszárny légzés van-e, légzési segédizmokat használ-e a beteg.
• köhögés, köpetürítés
• oxigén adása szükséges-e, adagolás milyen mértékben és formában történik, követjük az oxigén saturáció alakulását.
• oxigén saturatio mérése: normál értéke 98%. A pulzoximéter  sensora felhelyezhető ujjbegyre, fülcimpára, rögzítése abban az esetben szükséges, ha a beteg nyugtalan, vagy nedves, verejtékes a  bőr.  Betegágy melletti monitor esetében folyamatosan monitorizálható.
• intubált, vagy tracheostomisalt beteg észlelése kiegészül a gépre vonatkozó megfigyeléssel.

Légzésminőség alatt értjük:

• Cheyne-stokes,
• mély,
• szapora,
• szabálytalan
• hyperventilláció

Oxigénadagolás formái alatt értjük:

• nasalis szonda
• 50-es vagy 100-as maszk használata
• NIV

3. Szív, keringés monitorizálása:

• kapilláris visszatelődés: a microcirculatio legértékesebb jele. Normálisan CRT <2s

Kivitelezés: nem pangó, jobb pitvar vonatlába emelt kéz körömpercét összeszorítva megfigyeljük a körömágyi érhálózatban a keringés „visszatérését”, annak színét.

• pulzus számát, ritmusát, elnyomhatóságát: elektromos pulzusszámlálók használata mellett időnként szükséges a mért és tapintás útján számolt érték összehasonlítása
• oedema megjelenésének követése.
• vérnyomásmérés: invazív vagy non-invazív úton

Tapintással:  fonendoscop nélkül  pulzus tapintással  mért  szisztolés  érték  „csak” tájékoztató értékű.

Hallgatózással (Korotkoff módszer): a mandzsettában a nyomást a várható szisztolés nyomásérték fölé kell fújni, az ütőér fölött hallható első hanga szisztolés nyomásérték. A pulzáló hang megszűnése a  diastolés értéket adja.

A mandzsetta a felkar (vagy comb) 2/3-át fedje.  (Fontos a megfelelő méret megválasztása - gyerekek, obes betegek esetében.

Doppler: UH, érzékelővel ellátott fejsegítségével meghatározzuk az artériás áramlást, ha a pulzus nem tapintható. (oedemás végtag, hypotonias, shockos beteg)

Direkt módszerek:

• Artériás nyomásmérés (a radialis, ulnaris, femoralis)
• Arteria pulmonalis  (Swan-Ganz monometria) bővített intenzív megfigyelés része.

4. Centralis vénás nyomás mérése:
   • a beteget vízszintesen kell fektetni
   • a 0 pont meghatározása szükséges
   • a háromállású csappal az infusio adagolását megszüntetjük,  és  az előzetesen  feltöltött  mérőoszlopban  a maximális kitérst leolvassuk.
   • ha gépi lélegeztetett betegnek mérjük, megszakított lélegeztetés mellett célszerű elvégezni, ha spontán légzik  a  beteg,  a vízoszlop  változása  3-5  mm legyen, ami belégzésnél  csökken,  kilégzésnél  nő. Lélegeztetett betegnél fordított a változás.

Normál érték 6-12 vízcm. (l.36 vízcm = l Hgmm.)

Segíti a folyadéktúltöltés és a dehydráció felismerését, kezelését, a jobb pitvar és kamra punkcióját jelzi. Mérést előre kalibrált nanométerrel vagy elektromos centralis nyomásmérővel mérjük, az érték Hgmm-ben jelenik

5. Artériás vérgáz meghatározása:

A sürgősségi ellátásban az astrup mintavételezés céljából az  arteria  radialis vagy  arteria  femoralis a választandó.

Kivitelezés:

• határozzuk meg a punkció helyét.
• desinficiáljunk (a szúrás helyére és a szúrást végző személy ujjaira is  kiterjed a  desinficiálás, akkor is, ha kesztyűben végezzük).
• astrup fecskendőbe nyerjük a mintát (steril Heparinizált fecskendő)
• a szúrás helyére gyakoroljunk nyomást 3-5 percig.
• figyeljük a haematoma,  thrombosis keletkezését, mozgás- esetleg érzészavar megjelenését.
• kivitelezés: arteria radialis szúrása előtt az Allen-teszt elvégzése kötelező, annak megállapítására, hogy a kéz megkerülő ütőér hálózata kielégítő-e.  A csukló magasságában az arteria radialist és az arteria ulnarist együtt leszorítva a kézfej elsápad, az arteria ulnarist felengedve a kézfej kipirul. Jó collateralis hálózat mellett az előforduló arteria radialis  thrombosis veszélytelen szövődmény.

6. Az EKG  monitorizálása:

Őrzőmonitorizálás célja, hogy képet kapjuk a szív elektromos tevékenységéről.

Gyors információt ad a frekvenciáról, a ritmusról, ischaemiaról, blokkokról, a szívmegállásról.

A mellkas zsírtalanított felületére 5 elektródát helyezünk fel, mely az információkat grafikusan és numerikusan is megjeleníti

A riasztás állításának a lehetősége a megfigyelést könnyíti.

Standard II- V5-t monitorizáljuk,(elülső, hátsó fali ischaemiaról ad tájékoztatást)

7. Metabolikus megfigyelés:

Hőmérséklet mérése: ágy melletti monitorok alkalmasak a testhőmérséklet folyamatos monitorizálására. Lehetőségünk van mind a testhőmérséklet, mind a maghőmérséklet megfigyelésére.  Az elektromos úton mértértékeket higanyos hőmérővel időnként kontrollálni kell.

Folyadék-egyensúlymegfigyelése:

• folyadékvesztés mérése, rendszeres, pontos dokumentálása.
• testsúlymérés
• oedemák megjelenésének követése, verejtékezés mértékének megfigyelése.
• folyadék mérleg készítése: pozitív egyenlegről beszélünk, ha több a folyadékbevitel, mint a leadás, negatív az egyenleg, ha nagyobb a veszteség, mint a bevitel.
• az ürített vizelet mennyiségnek megfigyelése (óradiuresis), pontos mérése, fajsúly meghatározása, gyorstesztek alkalmazása.
• gyomorszondán át ürülő váladékok megfigyelése: a szövődmények időben felismerésének lehetőségét adja. (stresszulcus, gyomoratonia, stb.)
• szondatáplálás esetén a széklet jellegét és mennyiségét figyelni kell. Puffadás megfigyelése azért fontos, mert a rekeszizmot felfelé nyomva a légzést nehezíti.

Vércukor meghatározása: laboratóriumi és betegágy melletti meghatározás is szükséges. (gyorsteszt segítségével)

Széklet megfigyelése: intenzív ellátást igénylő betegeknél melaena lehetőségére is gondolnunk kell. (stresszulcus)

8. Vérzés, alvadási rendszer megfigyelése:

• bőr – nyálkahártya bevérzések
• haematomák megfigyelése
• vizelet, széklet, gyomortartalom, micro-, macrovérzések
• heparin terápia mellett az alvadási idő 15 perc körüli érték mellett jó.

 

7. Centrális vénába bevezetett és kirögzített vénakatéter ellenőrzése és átkötése

A tevékenység célja: a nosocomiális ártalmak magelőzése, az esetleges ártalmak időbeni felfedezése és kezelésének megkezdése. A tevékenység végzéséhez szükséges szakmai szabályok elsajátítása.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása:

• Steril gumikesztyű 2 db
• Izolálás 1db
• Bőrdezinficiáló 1db
• Bucik, tupferek 1db
• Ledobó tál 1db
• Opsite tapasz 3db
• Kötöző vagy kezelő kocsi 1db

A tevékenység leírása:

Szükséges eszközök előkészítése→Kontaktus képes betegnek el kell magyarázni a beavatkozás lényegét→Izoláció felhelyezése→Steril gumikesztyű felvétele→Vénakatéter kötésének eltávolítása→Katéter környékének tisztítása, dezinficiálása→Opsite tapasz felhelyezése→Izolálás eltávolítása→Gumikesztyű levétele→Beavatkozás dokumentálása a 24 órás észlelőlapon: időpont, név→Tapaszon jelölni a csere időpontját és a beavatkozást végző személyt→Eszközök rendbetétele

 

8.  Előkészítés a decubitus kezeléséhez, a művelet kivitelezése

A tevékenység célja: a nosocomiális fertőzések megelőzése.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása:

I. stádium, bőrpír esetén:

• Ágyvédelem
• Tisztító, fertőtlenítő oldatok: 0,9% NaCl oldat, Betadin oldat 1db - jódtartalmú érzékenyeket kezelni vele tilos!
• Egyszer használatos kesztyű 1 pár
• Hámosító kenőcsök: pl. Neogranormon, Sudocrem
• Hámosító oldat: Mercurocrom (felvitelhez szükséges steril eszköz, bontási idők feltüntetve)
• Ledobó-tálak 2db
• Higiénés kézfertőtlenítő oldat – a „Rendelhető és alkalmazható fertőtlenítőszerek jegyzéke” alapján
• Zárható (sárga) gyűjtőzsák 1db
• Dokumentáció 1db

II. stádium, hámsérülés esetén:

• Ágyvédelem
• Fertőtlenítő, tisztító oldatok: 0,9%-os  NaCl oldat, 10%-os Betadin oldat – jódtartalmú érzékenyeket kezelni vele tilos!
• Egyszer használatos kesztyűk 1 pár
• Steril kesztyűk 2 pár
• Hámosító kenőcsök: pl. Neogranormon, Sudocrem 1-1
• Steril kötszeres doboz-steril kötszerrel, vagy külön csomagolt steril kötszerek 2 csomag
• Sebkötöző-anyagok: szigetkötszer, vízálló szigetkötszer, impregnált lap, szőtt vagy nem szőtt alapú sebpárna, kötésrögzítő
• Steril tálca, amely tartalmazzaa steril műszereket (olló, csipesz, kocher), vagy különcsomagolt steril műszerek
• Kötszervágó olló 1db
• Ledobó-tálak 2db
• Higiénés kézfertőtlenítő oldat –a „Rendelhető és alkalmazható fertőtlenítőszerek jegyzéke” alapján
• Zárható (sárga) gyűjtőzsák 1db
• Dokumentáció 1db
• Védőruházat 1db
• Orr-száj maszk 1db
• Esetleg védőszemüveg 1db
• Ágyvédelem 1db
• Fertőtlenítő, tisztító oldatok: 0,9%-os NaCl oldat, 10%-os Betadin oldat – jódtartalmú érzékenyeket kezelni vele tilos!
• Steril fecskendők-tűk 2-2db

III. Stádium

• Védőruházat
• Orr-száj maszk 1db
• Esetleg védőszemüveg 1db
• Ágyvédelem 1db
• Fertőtlenítő, tisztító oldatok: 0,9%-os NaCl oldat, 10%-os Betadin oldat – jódtartalmú érzékenyeket kezelni vele tilos!
• Egyszer használatos kesztyűk 1 pár
• Steril kesztyűk 2 pár
• Steril fecskendők-tűk 2-2db
• Steril kötszeres doboz-steril kötszerrel, vagy külön csomagolt steril kötszerek
• Sebkötöző-anyagok: szőtt vagy nem szőtt alapú sebpárna, filmkötszerek, nagy nedvszívó képességű szigetkötszer, nedvszívó szilikonos habkötszer, NaCl oldattal, impregnált, nem szőtt sebfedő lap, nagy nedvszívó képességű sebpárna, hydratáló gél, alginát kötszer, szigetkötszer, impregnált lap, necroticus seb hidratálására, hidratáló szigetkötszer, alginát szalag, kötésrögzítő
• Steril tálca, amely tartalmazza a steril műszereket (olló, csipesz, kocher), vagy különcsomagolt steril műszerek
• Kötszervágó olló 1db
• Ledobó-tálak 1db
• Higiénés kézfertőtlenítő oldat –a „Rendelhető és alkalmazható fertőtlenítőszerek jegyzéke” alapján
• Zárható (sárga) gyűjtőzsák 1db
• Dokumentáció 1db

A tevékenység leírása

I. Stádium, bőrpír esetén:

Eszközök előkészítése tálcán vagy kocsin→Kezelés helyének előkészítése: kezelő/kórterem ajtó-ablak becsukása sz.e. paraván/ágykörüli függöny biztosítása→Ledobó biztosítása a használt eszközök számára→Beteg felkészítése: (beteg azonosítása, ápoló tájékoztassa a beteget a kezelésről, helyezze kényelmes testhelyzetbe a beteget, kezelés területét tegye szabaddá, hívja fel a figyelmét, hogy ne érjen a seb területéhez)→Higiénés kézfertőtlenítés: protokoll szerint→Egyszer használatos kesztyű felvétele→Bőrpír vizsgálata→Bőrfertőtlenítés→Hámosító oldat vagy kenőcs felvitele a piros bőrfelületre→Keletkezett hulladék zárható gyűjtőzsákba helyezése→Beteg kényelmes testhelyzetbe segítése→Kesztyűlevétel→Higiénés kézfertőtlenítés: protokoll szerint→Dokumentálás 

II. stádium, kisebb hámsérülés esetén:

Eszközök előkészítése kötözős tálcán vagy kocsin→Kötözés helyének előkészítése: kezelő/kórterem ajtó-ablak becsukása, sz.e. paraván/ágykörüli függöny biztosítása→Beteg felkészítése a kötözésre: (beteg azonosítása, ápoló tájékoztassa a beteget a kezelésről, helyezze kényelmes testhelyzetbe a beteget, kezelés területét tegye szabaddá, hívja fel a figyelmét, hogy ne érjen a seb területéhez és a kötöző készlethez ugyanis a beteg hirtelen mozdulata a seb vagy az eszközök szennyeződését, a sterilitás elvesztését eredményezheti) →Higiénés kézfertőtlenítés: protokoll szerint→Kesztyű felvétel→Fedő kötés (ragtapasz/pólya/rögzitő anyagok) eltávolítása→Az eltávolított használt kötszert az előkészített ledobóba kell helyezni (kisméretű fóliazsák, vagy. megfelelő méretű ledobótál)→ Kesztyű levétele és ledobása→Steril eszközök előkészítése (segítő is végezheti)→Steril kesztyű felvétele→Seb állapotának vizsgálata→Bőrfertőtlenítés: steril csipesz / steril gézlap→Seb ellátása a seb állapotától függően, steril kötszerrel és steril műszerrel végezhető el →Seb fedése, sz. e. rögzítése kötésrögzítővel, bőrbarát ragasztóval→Keletkezett hulladék zárható gyűjtőzsákba helyezés→Beteg kényelmes testhelyzetbe segítése→Eszközök előkészítése fertőtlenítéshez→Kesztyűlevétele→Higiénés kézfertőtlenítés: protokoll szerint→Dokumentálás 

III. Stádium

Eszközök előkészítése kötözős tálcán vagy kocsin→Kötözés helyének előkészítése: kezelő/kórterem ajtó-ablak becsukása, sze. paraván/ágykörüli függöny biztosítása→Ledobó biztosítása a használt eszközök és kötszerek számáraBeteg felkészítése a kötözésre: (beteg azonosítása, ápoló tájékoztassa a beteget a kezelésről, helyezze kényelmes testhelyzetbe a beteget, kezelés területét tegye szabaddá, hívja fel a figyelmét, hogy ne érjen a seb területéhez és a kötöző készlethez ugyanis a beteg hirtelen mozdulata a seb vagy az eszközök szennyeződését, a sterilitás elvesztését eredményezheti)→Sz. e. szájmaszk, védőszemüveg használata→Higiénés kézfertőtlenítés: protokoll szerint→Kesztyű felvétel→ Fedő kötés (ragtapasz/pólya/rögzitő anyagok) eltávolítása→Az eltávolított használt kötszert az előkészített ledobóba kell helyezni (kisméretű fóliazsák, v. megfelelő méretű ledobótál)→Kesztyű levétele és ledobása→Steril eszközök előkészítése (segítő is végezheti)→Steril kesztyű felvétele→Seb állapotának vizsgálata→Bőrfertőtlenítés: steril csipesz / steril gézlap→Seb ellátása (szakorvos/kötözős nővér/ápoló) seb állapotától függően, steril kötszerrel és steril műszerrel végezhető el→Sz. e. a seb fedése→Keletkezett hulladék zárható gyűjtőzsákba helyezése→Eszközök előkészítése fertőtlenítéshez→Kesztyűlevétel→Higiénés kézfertőtlenítés: protokoll szerint→Dokumentálás

Mintavétel decubitus sebből

Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→Ha a sebváladék mennyisége legalább  0,5ml, akkor steril fecskendővel  történjen a mintavétel a Mikrobiológiai minták vételének  szabályzataleírása alapján (szövetbiopszia is végezhető)→Sebkötözéshez szükséges eszközök előkészítése→Transport táptalajok előkészítése→Kesztyű →Fedő  kötés  (ragtapasz/pólya/rögzitő  anyagok) eltávolítása→Az  eltávolított  használt  kötszert  az  előkészített ledobóba kell helyezni (kisméretű  fóliazsák,  v.  megfelelő  méretű ledobótál)→Kesztyűcsere→A törlőpálca kivétele→Mintavétel a seb legmélyebb részéről körkörös mozgással forgatva a vattapálcát (Priméren antisepticum vagy fertőtlenítő használata előtt történjen!)→A táptalaj védőkupakjának eltávolítása→A törlőpálca behelyezése a táptalajba→Kesztyű levétele→Sebellátás protokoll szerint→Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→A minta mihamarabbi laboratóriumba történő juttatása→Dokumentálás

 

9. Előkészítés transzfúzióhoz

 

Vér vagy vérkészítmény bevitele a beteg érrendszerébe.

A tevékenység célja: a vér azon elemeinek pótlása, amelyek a beteg szervezetéből hiányoznak.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása:

• gumikesztyű 1 pár  
• isotoniás (0,9 %) NaCl oldat (10 ml) 1db
• üvegpálcák vagy keverő eszközök
• vércsoport meghatározó Serafol
• vatta
• hulladékledobó
• vérkonzerv
• szükség szerint eszközök a transzfúzió bekötéséhez (fertőtlenítő oldat, branül, ragtapasz, sín, mullpólya, transzfúziós szerelék, infúziós állvány, bucik, stranguláló gumi, ágyvédelem)
• szükség szerinti dokumentáció

A tevékenység leírása

A vérátömlesztés (transzfúzió) folyékony szövetátültetés, vér vagy vérkészítmény bevitele a beteg érrendszerébe. Ez az eljárás szövetátültetésnek, illetve gyógyeljárásnak számít, ezért gyerekeknél, koraszülötteknél és újszülötteknél szülői beleegyezés szükséges hozzá. Beszámítható és szellemileg cselekvőképes felnőtt beteg írásos belegyezése szükséges.

Célja: a vér azon elemeinek pótlása, amelyek a beteg szervezetéből hiányoznak. Ezek lehetnek alakos elemek (vvt, fvs,thrombocyták), vagy a vérplasma folyékony anyagai (albumin, globulin, véralvadást segítő componensek, stb.). Ma lehetőség van arra, hogy ezeket az elemeket külön-külön a szükségleteknek megfelelően pótoljuk, ez a differenciált haemotherapia.

 A beteg vércsoportját az orvos határozza meg az osztályon az ágy mellett Serafol fólián. Ez beszárítva tartalmazza a savókat. Egyoldalas klinikai vércsoport meghatározást végez. A talált vércsoport leletet a laborba küldi, ahol erre kiképzett és jogosult szakemberek kétoldalas laboratóriumi vércsoport meghatározást végeznek. Ha a két meghatározás megegyezik, kiadják a végleges, hiteles leletet. Ezután lehet megrendelni a vérkészítményt. Ha nem egyezik a két eredmény, akkor vérmintát kell küldeni a vérellátó állomásra vércsoport meghatározás céljából.

 Vérkészítményeket a gyógyintézetben működő transzfúziós szolgálatnak kell igényelnie írásban, a megfelelő igénylőlap felhasználásával. Alakos elemeket tartalmazó vérkészítményeket a recipiens nevére szólóan ún. - választott vér -  formájában is lehet igényelni. Választott vérnek nevezzük azokat a teljes vér, vagy egyéb sejtes, amelyekben az adó és a kapó vércsoport összeférhetőségét érzékeny laboratóriumi módszerekkel, szakintézetek (vérellátó alközpont vagy állomás) állapítják meg.

 A vérátömlesztés biztonságát szolgáló általános ismeretek:

• minden esetben csak ABO- és Rh(D) -vércsoport szerint azonos vér transzfundálható.
• a vérátömlesztés soha nem lehet olyan sürgős, hogy emiatt a kötelező próbák előírt módon való elvégzésétől el kellene tekinteni.
• felnőtt és nagy gyerek osztályon az eszközök előkészítése után a beteget is elő kell készíteni.

A beteg előkészítése:

• beleegyező nyilatkozat aláíratása, gyerekeknél szülői beleegyezés meglétének ellenőrzése.
• beteg ürítési szükségleteinek kielégítése, komfortjának biztosítása.
• vizelet vétele vizsgálatra a transzfúziós szövődmények miatt.
• a beteg tájékoztatása a lehetséges mellékhatásokról, szövődményekről.
• hívja fel a figyelmét, hogy rögtön jelezzen, ha hirtelen fázni kezd, (hidegrázást érez), melege lesz, bőre viszket, feje fáj, dereka fáj, vagy bármi olyan újat érez, amit eddig soha.
• kardinális tüneteket pontosan ellenőrizze és dokumentálja.
• kérdezze meg a betegtől ellenőrzésképpen a vércsoportját és Rh-faktorát, ha már máskor is kapott transzfúziót.
• helyezze kényelembe a beteget és terítse karja alá az "ágyvédelmet", másik keze ügyébe tegyen nővérhívót.

 

10. Előkészítés vércsoport meghatározáshoz

 

A vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközök előkészítése

A tevékenység célja: a nosocomiális fertőzések megelőzése, a szakszerű munkavégzés biztosítása

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása

• Serafol ABO + D szobahőmérsékleten tárolható
• szemcseppentő vagy 1ml, vagy 2 ml fecskendő szükség esetén tű a cseppentéshez 2 db
• 0,9% NaCl oldat 1 db
• papírvatta 3-4 db
• ledobó 2 db
• keverőpálca 2 db
• a kártyához tartozó fólia 2 db
• ápolási dokumentáció 1 db
• kapcsolódó protokollokban, szabályzatokban található tárgyi feltételek

A tevékenység leírása

A beavatkozás céljának és lényegének ismertetése a beteggel→csomagolás eltávolítása→a kártyán a megfelelő helyen tollal rögzítse a beteg vagy a beadandó vérkészítmény adatait →1-1 csepp 0,9%NaCl oldat cseppentése a kártyán található beszárított reagensekhez→vérminta vétele protokoll szerint

Vércsoport meghatározást követően a beszáradás után az ápoló a hosszú távú dokumentálhatóság céljából fedje le a kártyát a hozzátartozó, átlátszó, öntapadós fóliával→keletkező hulladék eltávolítása a Hulladékkezelési utasításban rögzítettek szerint→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint 

 

11. Eszméletlen beteg ápolása

 

Az eszméletlen beteg ellátása, szükségleteinek kielégítése a prioritások figyelembevételével.

A tevékenység célja:

• az eszméletlen beteg alap és magasabb rendű szükségleteinek kielégítése
• a tevékenység végzéséhez szükséges szakmai szabályok elsajátítása.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása:

• Kapcsolódó intézeti protokollokban, szabályzatokban fellelhető tárgyi feltételek

A tevékenység leírása:

1. Légzés szükséglete – gázcsere biztosítása légúti váladék steril leszívása:
   • szívó és szívókatéter előkészítése
   • steril kesztyű felvétele
   • lélegeztetőgép csatlakozásának megszüntetése
   • szívókatéter levezetése az endotracheális tubusba
   • leszívás, katéter kihúzása
   • lélegeztetőgép csatlakoztatása az endotracheális tubussal
   • használt eszközök eltávolítása
   • endotracheális tubus helyzetének ellenőrzése: segítséggel kell végezni a feladatot, mert így biztosítható a sterilen történő váladékleszívás

2. Megfigyelés, obszerváció:

• keringési paraméterek: pulzus, vérnyomás mérése /szükség szerint egyéb paraméterek ellenőrzése: CVP, invazív mérések/
• légzés: légzésszám, pulzoximetria, szükség szerint capnometria
• tudat megfigyelése: GCS alkalmazása Beteg állapotától, kezelésétől függő paraméterek ellenőrzése

3. Mobilizáció, fektetés, decubitus prevenció:

• kényelmi eszközök használata: antidecubitor ágy
• beteg helyzetének változtatása: oldalra fordítás 2 óránként
• izületek kimozgatása, majd középállásba helyezése
• szükség szerint gyógytornász bevonása

4. Ürítés szükséglete:

• vizelet: állandó katéter bevezetése
• katéterzsák ürítése 12 óránként
• óradiurézis esetén óránkénti ürítés
• Székletrendezés: 2 naponta

5. Higiénés szükségletek:

• teljes ágyfürdő, bőredzés végzése
• szájápolás: borax-glicerines szájöblítés, fogmosás, szájápolás után az endotracheális tubus helyzetének ellenőrzése, tubusrögzítés cseréje
• szemápolás, hajápolás, körömápolás, bőrápolás
• gyakran a fokozott váladékképződés miatt, szívó használata fogmosáskor

6. Testhőmérséklet befolyásolása hyperthermia esetén:
   • gyógyszeres lázcsillapítás
   • fizikális lázcsillapítás: borogatás, jegelés, hűtött levegő áramoltatása Orvosi utasítás szerint

7. Táplálkozás szükséglete – enterális táplálás - Orvosi utasítás szerint:

• nasogastricus szonda levezetése
• szondatáp készítése
• tápszerek előkészítése
• bólustáplálás kivitelezése
• folyamatos táplálás infúziós adagoló segítségével
• parenterális táplálás 24 óra alatt bejuttatott tápszermennyisége pontosan kontrolálható

8. Biztonság szükséglete:

• intenzív ágy alkalmazása
• védjük a beteget a sérülésektől: rács felszerelése
• ápolási eszközöket csoportosítsuk a betegágy köré
• állandó jelenlét, mindenkori elérhetőség a beteg számára

9. Magasabb rendű szükségletek:

• folyamatosan kommunikáljunk, beszéljünk az eszméletlen beteggel
• minden beavatkozása előtt közöljük, hogy mit fogunk végezni
• kapcsolatkiépítés a családdal, lehetőség szerint bevonás az ápolásba

 

12. Fektetéses drenázs

 

A fektetéses drenázs kivitelezése

A tevékenység célja: a beteg komfort érzetének javítása

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása

• megfelelő ágy (a fej, a derék és a lábrész külön-külön állítható) 1db
• ágymagasító ék 2db
• szivacsmagasító 1db
• párnák 2-3db
• takarók 2-3db
• papírvatta 1 csomag
• köpőcsésze 1db
• kapcsolódó intézeti protokollban fellelhető tárgyi feltételek

A tevékenység leírása:

Fizikai terhelhetőség felmérése

Kontraindikáció:

• Agynyomásfokozódás
• Gerincvelő sérülése
• Hasi aneurizma
• Gyógyszerek (diuretikumok, antihypertóniás szerek) befolyásolhatják a váladékviszkozitását

Köhögési-, vibrációs technikák alkalmazása a Légzési fiziotherápia című szakmai protokoll szerint →köpőcsésze alkalmazása→higiénés előírások betartása és betartatása   

Posturális drainage-t szolgáló testhelyzetek: 

• Mindkét oldali→Fowler- helyzet
• Jobb felső lebeny elülső segmentum→ágy szélén ül megemelt fejjel, hanyatt fekvő
• Bal felső lebeny elülső segmentum→megemelt fejjel, hanyatt fekvő
• Jobb felső lebeny hátsó segmentum→oldalt fekvő, és a mellkas jobb oldalát párnákkal emeljük meg
• Bal felső lebeny hátsó segmentum→oldalt fekvő, és a mellkas bal oldalát párnákkal emeljük meg
• Jobb középső lebeny elülső segmentum→háromnegyed hanyatt fekvő helyzetben, az érintett tüdő oldalán, Trendelenburg helyzetben
• Bal alsó lebeny- laterális segmentum→jobb oldalon fekvő Trendelenburg helyzetben
• Jobb alsó lebeny laterális segmentum→bal oldalon fekvő Trendelenburg helyzet
• Jobb alsó lebeny-hátsó segmentum→hason fekvő a mellkas jobb oldala megemelve, Trendelenburg helyzet
• Mindkét oldali alsó lebeny hátsó segmentum→hason fekvő Trendelenburg helyzet
• Jobb középső lebeny hátsó segmentum→hason fekvő, mellkast és hasat megemelve
• Mindkét oldali alsó lebeny- elülső segmentumok →háton fekvő Trendelenburg helyzet

 

13. Gyógyszerelés

 

Előkészítés a gyógyszereléshez és a gyógyszerelés kivitelezése

A tevékenység célja: a beteg ellátása a szükséges gyógyszerrel

Általános előírások:

Mindig tartsa magát a gyógyszeralkalmazás 5 megfelelőjéhez:

• megfelelő betegnek
• megfelelő gyógyszert
• megfelelő adagban
• megfelelő időben
• megfelelő módon kell adni.

 Ellenőrizzen minden gyógyszercímkét a gyógyszereléskor!

Minden esetben alkalmazza a gyógyszer beadás során a 3-as szabályt, függetlenül a gyógyszer formájától, a téves gyógyszeradagolás kivédése érdekében:

1. Ellenőrizze a dobozon lévő feliratot (gyógyszer nevét, a gyógyszer adagját) mielőtt a gyógyszerszekrényből vagy tároló fiókból kiveszi.
2. Ellenőrizze, a gyógyszer feliratát mielőtt kiveszi a dobozából (tablettát, kapszulát) kiönti vagy felszívja az orvosságot.
3. Ellenőrizze a feliratot, mielőtt visszateszi a közös tartóba.

Bármilyen jellegű kérdéses esetben (pl. utólag kiderülő allergia) az ápoló lépjen kapcsolatba az orvossal→az ápoló vegyen tiszta köpenyt→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→készítse elő a lázlapokat, gyógyszerelő kartonokat az ápolási dokumentációval együtt→nyissa ki a gyógyszerelő kocsit vagy a gyógyszerelő szekrényt

Kábítószerek alkalmazásánál a kábítószerek nyilvántartása és kezelése utasítás szerint kell eljárni. A kábítószerek/narkotikumok kiszolgáltatásának hatósági előírásai vannak, a törvényt minden felhasználónak kötelessége figyelembe véve az adott kórházi osztályon alkalmazhatnak helyi szabályzatot a kábítószerek kiadásakor, vagy ha van az intézeti protokoll szerint járnak el.

Az osztályos szabályozás nem lehet ellentétes az intézeti protokollban foglaltakkal, vagy a vonatkozó törvénnyel!

A kábítószerek mennyiségét az osztályon, kartonon vezetik és a gyógyszerfelelős orvossal, vagy az osztályvezető főorvosával rendszeresen ellenőriztetni szükséges.

A kábítószerrel visszaélő dolgozó, vagy ha hanyag kezelés miatt az egészségügyi dolgozó felelőssége megállapításra kerül, büntetőjogilag is felelősségre vonható. A rendőrség illetékes osztálya ezért évi rendszerességgel ellenőrzéseket tart az osztályos kábítószer felhasználás – tárolás – és kiadás dokumentálása vonatkozásában.

Gyógyszerek tárolása:

A gyógyszereket a biztonság kedvéért elzárva kell tartani a nővérdolgozóban az erre a célra

Kijelölt gyógyszerszekrényben.

Az ápoló felelős azért, hogy a gyógyszereket biztonságos helyen tartsa.   Soha ne hagyja őrizetlenül a gyógyszereket! 

A gyógyszerek előkészítése - általános rendelkezések:

Nyissa  ki  a  gyógyszerelő  szekrényt  vagy gyógyszerosztó kocsi→ellenőrizze  a  lázlapon  a gyógyszer  nevét, adagját, és válassza ki a megfelelő gyógyszert a készletből→hasonlítsa  össze  a  BEADANDÓGYÓGYSZER NEVÉT  A  LÁZLAPON  SZEREPLŐGYÓGYSZER NEVÉVEL !!→ellenőrizze  a  lázlapra  felírt gyógyszer  dózisát  és vesse  össze  a gyógyszeres  dobozon  szereplő címke feliratával!  (csak olyan gyógyszeres dobozból adjon ki gyógyszert, amelyen a címke tisztán és jól olvasható)→miközben a gyógyszer dobozának címkéjét ellenőrzi és összehasonlítja a lázlapon lévő kiírással, határozza meg, hogy szükséges – e dózisszámítás, ha igen, végezze el→minden gyógyszernél ellenőrizze a lejárati időt, mielőtt kiveszi a dobozából (a lejárt szavatossági idejű gyógyszert alkalmazni nem biztonságos, ezért tilos ilyen gyógyszert a betegnek beadni! Az ilyen gyógyszert a Gyógyszer lejárati ellenőrző könyvben a megfelelő rovatban jelölni kell. A lejárt gyógyszereket kísérő listával sárga zsákba kötve a Veszélyes hulladékok kezelési utasítása szerint eljárva, a gyógyszertárba kell visszajuttatni - ott gondoskodnak a megsemmisítésükről)→ ha olyan gyógyszert kell beadni, amelynél a beadás előtt a vérnyomásérték vagy a pulzus szám ismerete szükséges, ezeket tegye külön gyógyszeres pohárba→a rovátkával ellátott gyógyszert gumikesztyűs kézzel is el lehet törni vagy tabletta aprítóval vágni (sohasem szabad a gyógyszert kesztyű nélkül kézzel megfogni, mert ez nem higiénikus, visszataszító lehet, valamint fertőzés veszélyt jelenthet a beteg számára!)→mindig a névvel és kórteremszámmal ellátott gyógyszertároló dobozba tegye a gyógyszert, mert így kiküszöbölhető a gyógyszerek összecserélése! 

Előzetesen ellenőrizze, hogy a beteg milyen ismeretekkel rendelkezik a saját gyógyszerelését illetően.

 A képességeihez mérten szükség szerint oktassa a beteget, a helyes gyógyszerhasználatra, hogy a beteg otthonába kerülve is jól együttműködhessen,a kezelési előírásokat be tudja tartani.

 Mindig az orvos rendelése szerint adja ki a betegnek a megfelelő gyógyszert.

Ha szóban vagy telefonon kap utasítást a beteg gyógyszerelését illetően, és ez a beteg lázlapján még nem szerepel, akkor ezt az első adandó alkalommal a kezelőorvos pótlólag írja ki! Ilyenkor az ápoló felelőssége fokozottabban jelentkezik.  A szükség szerint adandó gyógyszerek adagját is egyeztetni kell a beteg kezelőorvosával, vagy ügyeletben az ügyeletes orvossal.

 Mindig kérdezze meg a beteget, hogy milyen folyadékot kedvel, milyen folyadékkal veszi be szívesen a gyógyszereit.

Ha a betegen allergiás tünetek jelentkeznek a beadott gyógyszertől, akkor azonnal értesítse a kezelőorvost, ügyeletben az ügyeletes orvost.

 A gyógyszer beadását minden esetben a beadást követően a lázlapon az aláírásával vagy szignójával igazolja.

Téves gyógyszer beadását követően haladéktalanul tájékoztassa a beteg kezelőorvosát, ügyeletben az ügyeletes orvost, aki rendelkezik a további teendőket illetően.

Mindig azonosítsa a beteget, mielőtt a gyógyszert beadja. Kérdezze meg a beteg nevét, ne így tegye fel a kérdést: „Ön kovács úr?”

 Különösen zavart tudatú, értelmi fogyatékos, bizonyos pszichiátriai betegségek fenn állásakor, agyrázkódást követően vagy operált betegnél, akinél narkózist alkalmaztak, mindig ellenőrizze a beteg csuklóján a betegazonosító karszalagot is.  Az orvos utasítása meghatározza, melyik utat kell alkalmazni. Ha ezt nem tüntetik fel, az azt jelenti, hogy a gyógyszert szájon árt kel beadni. Soha ne tétezze fel, hogy injekciót szántak a betegnek!

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása szilárd, folyékony gyógyszerformák beadásához: 

• lázlap 1db
• gyógyszertároló szekrény 1db
• gyógyszerelő kocsi 1db
• szalvéta /kávéházi szalvéta négybe vágva sok
• a tabletta eltörésére /darabolására/ szolgáló eszköz 1 db
• a tabletta porrá törésére szolgáló eszköz 1db
• mércézett gyógyszeradagoló műanyag vagy egyszer használatos pohár a folyékony gyógyszer adagolásához 2db
• több kanál /gyermek/ felnőtt részére a gyógyszer beadásához több
• kézmosási lehetőség
• megfelelő világítás
• nyugodt környezet a felelősségteljes munkához
• ledobó a papírhulladéknak 1db
• vynil /gumi - vizsgáló kesztyű nem steril 5-6db
• tiszta törölköző vagy papírtörölköző 1db
• tiszta köpeny 1db
• steril fecskendők több

Személyi feltételek:

• a gyógyszerelést végző ápoló
• gyógyszerfelelős ápoló

1. Helyi gyógyszeres kezeléshez

• az alkalmazandó gyógyszer (krém, kenőcs, zselé, spray, gyógyszerrel átitatott lemezek) az előírt mennyiségben
• ápolási dokumentáció
• íróeszköz
• két pár egyszer használatos kesztyű 2 db
• spatula több
• babaszappan, mosdószappan (hypoallergén szappan!) 1 db
• kisméretű törülköző 1db
• kapcsolódó protokollokban, szabályzatokban található tárgyi feltételek

Tevékenység leírása:

A felmérés irányuljon:

• a kezeléssel kapcsolatos teljes orvosi utasításra
• az utoljára kezelt és a jelenleg tervezett hely állapotára.

Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→készítse elő a gyógyszereket és tartsa magát a gyógyszeres kezelés 5–ös szabályához→azonosítsa a beteget az azonosító karszalagon lévő adatok  leolvasásával, a beteget a nevén szólítsa→magyarázza el  az  eljárás  lényegét, és a gyógyszeres kezelés célját→azonosítsa a beteg lázlapján  az  elrendelt gyógyszeres kezelést és az esetlegesen a betegnél fennálló allergiáról is tájékozódjon→vegyen fel egyszer használatos  kesztyűt, ha zselét, krémet, kenőcsöt vagy oldatot alkalmaz (ha nyitott  sebet  vagy  műtéti  metszést  kezel, akkor  az  egész  eljárás  alatt  használjon  steril gumikesztyűt) →mossa  le meleg szappanos  vízzel a tervezett alkalmazási helyet ( az ott lévő odaszáradt váladékot,  seb  törmeléket ) és enyhén paskolja meg ha ez nem ellenjavallt→ha a gyógyszert  nyitott  bőrfelületen  alkalmazza, akkor  használjon steril 0,9% NaCl  oldatot  és steril gézt a kezelendő terület megtisztításához→kesztyű levétele→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→kesztyű felhúzása→tégely esetén: spatulával  vegyen ki megfelelő mennyiségű  kenőcsöt, mert használt  spatulával vagy gumikesztyűs kézzel nem szabad a tégelybe nyúlni (minden  alakalommal  új spatulát használjunk) tubus esetén: a kezelendő felületre közvetlenül a tubusból tilos a kenőcsöt felvinni (szükséges mennyiséget nyomjuk a nem domináns  kézfejre  és  innen kenjük a kezelendő felületre)→a keletkezett hulladékot utasítás szerint szelektíven helyezzük el→dobja el a használt kesztyűt→fertőtlenítse a kezét a protokoll szerint→tegyen rendet→dokumentálás→érdeklődjön,  ellenőrizze a  betegnél, hogy milyen hatást váltott ki a bőrére felhelyezett gyógyszer.

2. Nyitott sebhez vagy műtéti metszéshez, steril körülmények közötti alkalmazáshoz:

• két pár steril kesztyű 2db
• steril gézlap, gézpólya 2db
• steril törülköző vagy steril kompressz 2db
• steril tisztító oldat, steril só oldat 2db
• 3% - os Hydrogén peroxid oldat 1db
• fém vagy faspatula 2db
• hüvelyi gyógyszeres kezelés:
• vaginális felhelyező 1db
• egyszer használatos kesztyű 2pár
• egészségügyi betét 1db
• a felhasználásra kerülő hüvelykúp vagy krém
• törülköző vagy védőtextília az ágy védelmére 1db
• paraván 1db
• a beteg lázlapja, ápolási dokumentációja
• íróeszköz
• kapcsolódó protokollokban, szabályzatokban található tárgyi feltételek

3. Szemcsepp – szemkenőcs alkalmazása:

• Gyógyszeres üveg, szemcsepp vagy kenőcstubus 1
• Egyszer használatos kesztyűk 2db
• A beteg lázlapja, ápolási dokumentációja 1db
• Íróeszköz  
• Több vatta buci /szemenként 2 – 3 db/ több
• Szemtapasz és ragtapasz szükség esetén 2db
• Kapcsolódó protokollokban, szabályzatokban található tárgyi feltételek

Felmérés:

• a szemképletek állapotát vizsgálja meg a becseppentés vagy a kenőcs alkalmazása előtt.
• a cornea,  sclera, conjunctiva zsák, a szemhéjak sérüléseire, pirosságára vagy váladékozására, a szempanaszokra és a diszkomfort érzésre figyelemmel kell lenni
• nézze át a gyógyszerre vonatkozó információkat, a gyógyszer célját hatását, mellékhatását, valamint, hogy milyen ápolási eljárásokat kell alkalmazni
• ha pupillatágítót kap a beteg, előre figyelmeztesse, hogy időlegesen homályosan fog látni.
• ha a betegsugárizom bénítót kap, időlegesen nem szabad autót vezetnie, vagy más olyan tevékenységet végeznie, amihez az éles látás szükséges.
• tekintse át az orvos gyógyszerrendelését a lázlapon, gyógyszerelési lapon a beteg nevét, a gyógyszer nevét, a koncentrációját, hány cseppet és mikor kell a szembe a cseppentést elvégezni.

A tevékenység leírása:

Szemcsepp alkalmazása:

Fertőtlenítő kézmosás protokoll szerint→készítse elő a beadandó gyógyszert, (a szemcseppet) a gyógyszerfelhasználás 5 megfelelője szerint→azonosítsa a beteget, a beteget a nevén szólítva vagy a betegcsuklóján  évő betegazonosító karszalagról olvassa le az adatokat→magyarázza el az eljárást a betegnek  és a gyógyszeres kezelés célját→vegyen fel az egyszer használatos kesztyűt→helyezze el a beteget  háton fekvő vagy ülő helyzetbe, enyhén hátradöntött fejjel→ha váladék vagy túl sok könny észlelhető az alsó szemhéj körül,  akkor törülje meg a szemet vatta bucival  /szemészeti  steril  vatta/  belülről  kifelé (minden törléshez új vatta bucit használjunk - ha  mindkét  szemet  ki  kell  törölni,  akkor használjon  mindegyikhez  külön-külön  vatta  bucit minden törlésnél)→ha szemcseppentő üveget használ, akkor nyomja össze az orvosságcseppentő végét, hogy beszívja az oldatot a cseppentő csövébe→a domináns  kezében tartva a cseppentőt vagy a kenőcsöt  támassza a  domináns  kezének  élét  a beteg homlokának→a vatta buci segítségével az alsó szemhéjat óvatosan húzza lefelé→kérje a beteget, hogy nézzen felfelé a homloka felé→cseppentse a beteg szemébe az előírtszám cseppet (vagy  kenőcs  mennyiséget) a megfelelő szem kötőhártya zsákjába  anélkül, hogy a cseppentővel megérintené a beteget→kenje a kenőcsöt a belső szemzugtól a külső felé, fejezze  be a kenőcs alkalmazását egyenletes spirálmozgással→vegye el a kezeit és kérje  meg a beteget, hogy csukja be és forgassa körbe a szemeit, hacsak nincs  ez  megtiltva vagy a beteg nem tud így tenni→távolítsa el vatta bucival a szemkörüli  felesleges gyógyszert és váladékot→ha a szemcsepp vagy a kenőcs időlegesen  érinti a látást, erről  tájékoztassa a beteget és kérje meg a beteget, hogy ne mozogjon, amíg a látása nem lesz tisztább→húzza felé az ágyrácsokat, ha szükséges a betegvédelmében→helyezze a hívócsengőt elérhető közelségbe→a  keletkezett hulladékot a szabályzat szerint helyezze el→dobja el a kesztyűit a  veszélyes hulladékgyűjtő badellába→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→dokumentálás→mintegy 10-15 perc elteltével érdeklődjön a betegnél a gyógyszer által kifejtett hatás felől.

Szemkenőcs alkalmazása:

A szemkenőcs tubusát tartsa a szemhéjszéle felett, és az alsószemhéj belső széle mentén egyenletesen vigyen fel a kötőhártyára egy vékony csíkot a  kenőcsből, a  belső szemzugtól a külső felé haladva→kérje a beteget, hogy nézzen felfelé→vigye  fel a  kenőcsöt vékony  csíkban a felső szemhéj belső felszínén és széle mentén→kérje meg a beteget, hogy csukja be a szemét és vattapamaccsal nagyon  finom, körkörös mozgással dörzsölje meg a szemét, amennyiben a dörzsölés nem ellenjavallt→ha túl sok gyógyszer került a szemhéjra,  akkor azt a belső szemzug  felől a külső felé haladva, enyhén törölje ki→ha a betegnek szemkötése van, akkor helyezzen fel a betegszemére tiszta kötést úgy, hogy az egész szemet fedje be→tegyen rá ragtapaszt anélkül, hogy megnyomná a szemet.

4. Fülcsepp alkalmazása:

• vatta buci vagy papír vatta
• egyszer használatos kesztyű 2pár
• szappan, lehetőleg babaszappan 1db
• a beteg lázlapja ápolási dokumentációja
• íróeszköz
• beadandó gyógyszer (a fülcsepp)
• kapcsolódó protokollokban, szabályzatokban található tárgyi feltétele

Felmérés:

• a külső fül állapota, túlzott fülzsírtermelődése, tisztátalanság, váladékozás, szag fennáll-e
• a beteg hallóképessége
• a beteg egyensúlyozási és koordinációs képessége
• a beteg utasítást követő képességére

A tevékenység leírása:

Fertőtlenítse a kezét protokoll szerint→készítse elő a gyógyszert (melegítse fel testhőmérsékletűre, ha szükséges - tartsa az üveget a két tenyere között vagy helyezze meleg vízbe)→tartsa magát a gyógyszeres kezelés 5 megfelelőjéhez→azonosítsa a lázlapon és a beteg ápolási dokumentációjában az esetlegesen meglévő allergiákat→azonosítsa a beteget a szabályok szerint a nevén szólítva vagy a betegazonosító karszalagon lévő adatok leolvasásával→magyarázza el az eljárás lényegét és a gyógyszerelés célját→ellenőrizze az orvos által kiírt és a beadandó fülcsepp nevét, hatóanyagát, a becseppentés számát és időpontját→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→vegyen fel egyszer használatos kesztyűt→mossa ki a fület, ha túl sok fülzsírt észlel, hogy a fülcsepp a hallójáratba juthasson→csak épdobhártya megléte esetén lehet ezt a műveletet elvégezni és csak megbízással rendelkező ápoló végezhet fülmosást! (ha cerumen vagy váladék zárja el a hallójárat legkülső részét, akkor nagyon finoman törölje le vattapálcával, de ügyeljen arra, nehogy befelé nyomja a viaszos cerument)→ segítse a beteget ülő, oldal fekvő, vagy fél-Fowler helyzetbe, hogy az a füle amelyikbe gyógyszert kap felfelé nézzen→oldalfekvő helyzetben fordítsa az ellenkező oldalra a fejét, ülő vagy fél-Fowler helyzetben hajtsa hátrafelé és fordítsa az ellenkező irányba a beteg fejét→a nem domináns kezével enyhén húzza a fülkagylót fölfelé és hátra felnőtteknél és 3 évnél időseb gyermekek esetén, 3 évnél fiatalabb gyermekeknél: lefelé és hátra→cseppentse a gyógyszert a fülbe oly módon, hogy a cseppentőt tartsa körülbelül 1 cm–re a hallójárat felett, és a cseppentővel ne érintse a fület→ujjával finoman masszírozza meg, vagy nyomja be a tragust→engedje el a fület és távolítsa el vatta bucival vagy papírvattával a felesleges gyógyszert a fül körül→tegye vissza a gyógyszertartály tetejét→kérje meg a beteget, hogy 3 – 5 percig maradjon oldalfekvő helyzetben, hogy a gyógyszer kifejthesse a hatását→húzza felé az ágyrácsokat, ha szükséges a betegvédelmében,  helyezze  a  hívócsengőt  elérhető közelségbe→a  keletkezett  hulladékot  a  szabályzat  szerint helyezze el→dobja  el  a  kesztyűit  a  veszélyes  hulladékgyűjtő badellába→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→dokumentálás→érdeklődjön a betegnél, hogy milyen hatást váltott ki a gyógyszer.

5. Orrcsepp alkalmazása:

• Az előírt orrcsepp 1db
• A beteg lázlapja, az ápolási dokumentációja
• Íróeszköz
• Egyszer használatos kesztyű 2db
• Papírvatta 1-2db
• Hengerpárna vagy törülközőből készített henger 1db
• Nedves mosdókesztyű 1db
• Kapcsolódó protokollokban, szabályzatokban található tárgyi feltételek
• Orrcsepp alkalmazása:
• Felmérés:az orrnyálkahártya állapota az orrjáratok átjárhatósága    orrvérzés vagy váladékozás mértéke    a légzés jellege   az orrfújás ellenjavallatai, ha vannak ilyenek 

Tevékenység leírása:

Fertőtlenítse a kezét a protokoll szerint→ellenőrizze a betegnél esetlegesen fennálló allergiákat a beteg lázlapjáról→készítse elő a gyógyszert és tartsa magát a gyógyszeralkalmazás 5 –ös szabályához→azonosítsa a beteget a nevén szólítva vagy a betegazonosító karszalagon lévő adatok egyeztetésével→magyarázza el az eljárás lényegét és a gyógyszerelés célját→vegyen fel kesztyűt→ha szükséges húzza le az ágyrácsokat→ha túl sok nyákot észlel a beteg orrnyílásában, akkor kérje meg a beteget, hogy óvatosan fújja ki az orrát. (ha nincsen ellenjavallata)→törölje le papírvattával a váladékot→helyezze enyhén hátrahajtott fejjel ülőhelyzetbe a beteget vagy hanyatt fekvő helyzetbe, enyhén hátrafeszített fejjel (szükség esetén hengerpárnát vagy összetekert törülközőt tegyünk a beteg nyaka alá)→rögzítse a nem domináns kezével a beteg homlokát, miközben óvatosan megemeli az orrbemenetet.→domináns kezével nyomja össze a gyógyszercseppentő végét→anélkül, hogy a cseppentővel megérintené a beteg orrát vagy bőrét, tartsa a cseppentőt 0,5 – 1 cm - rel az orrlyuk felett és irányítsa a végét a az orrsövény, az orr közepe felé→nyomja össze a cseppentő végét vagy az orrcseppet tartalmazó cseppentővel egybeépített műanyag flakont és cseppentse be az előírt csepp számú orvosságot→kérje meg a beteget, hogy vegyen mély lélegzetet és 3 - 5 percig maradjon ugyanabban a testhelyzetben→ha külön cseppentőt használt tegye vissza a tartó tégelybe→törölje le a beteg bőréről az ott lévő orrváladékot vagy a felesleges oldatot→ha szükséges használjon melegvizes mosdókesztyűt→húzza felé az ágyrácsokat, ha szükséges a betegvédelmében és helyezze a hívócsengőt  elérhető közelségbe→a  keletkezett  hulladékot  a  szabályzat  szerint helyezze el→dobja  el  a  kesztyűit  a  veszélyes  hulladékgyűjtő badellába→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→dokumentálás→20  perc  elteltével  érdeklődjön a betegnél  a gyógyszer  által  kifejtett  hatásról  és  az esetlegesen jelentkező mellékhatásokról.

6. Szájon át történő alkalmazás:

A száj képezi a gyógyszerbeadás leggyakrabban alkalmazott útját.

A szájon át adott gyógyszereket vagy lenyeli a beteg és a véráramba a gyomor-, bélrendszeren keresztül szívódnak fel, vagy a  szájban  feloldódva  a nyálkahártyán  át  kerülnek  a vérbe.

Általános tudnivalók:

Számos szilárd gyógyszert nem szabad széttörni vagy összerágni: pl. kapszulák, bélben oldódó drazsék. Erre mindig hívjuk fel a beteg figyelmét.

A szájon  át  adott  gyógyszerek fajtái:

• tabletták
• kapszulák
• folyadékok
• porok

 Számos perorális gyógyszert tejjel vagy étellel kell bevenni, a gyomorirritáció elkerülése érdekében. Sok perorális gyógyszert gyakran azonos időben kell beadni. Ha ez így történik, akkor egy vagy több gyógyszer hatása fokozódhat vagy csökkenhet. Az új gyógyszer első adagjának a beadását tervezze a többi gyógyszertől eltérő időpontban, hogy tiszta képet kapjon a betegnek az új szerre adott reakciójáról.

A beteg dokumentációja alapján felmérjük, hogy nem áll-e fenn az orális beadás kontraindikációja:

• nyelési nehézség
• hányinger
• hányás
• csökkent perisztaltika
• nem régen lezajlott gyomor –vagy bélműtét
• nem áll –e fenn az ismert allergia a beadandó gyógyszerrel szemben!

A tevékenység leírása:

Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→készítse elő  a gyógyszert  és  tartsa  magát  a gyógyszerelés 5 megfelelőjéhez→ellenőrizze a beteg allergiáit a beteg lázlapján és az ápolási dokumentáción→azonosítsa  a  beteget  az  azonosító  karszalaglapján a beteget a nevén szólítva→a beteg üljön fel ha tud vagy az ápoló hozza a beteget  fél-  Fowler  vagy  ülő  helyzetbe,  szükség esetén alkalmazzon ágyrácsot→vegyen  fel gumikesztyűt  ha  fennáll  annak  a lehetősége, hogy kapcsolatba kerül a beteg orális váladékaival→nyissa ki az egységnyi  adagcsomagolását  (pl. tasak) és  tegye az orvosságot a gyógyszeres dobozba,  szalvétára  vagy  öntse  a  szert  a csészébe  és  adja  a  betegnek (ha  szükséges segítsünk)→kérje meg a beteget, hogy tegye a tablettákat vagy a kapszulákat a szájába és megfelelő mennyiségű folyadékot igyon mellé (szükség esetén ismertesse a beteggel a gyógyszerlenyelési technikát)→a folyékony gyógyszereket adja  a  pirulák  után→kérje meg a beteget,  hogy  igya  meg az egész oldatot→ha szükséges segítsen.→maradjon a beteggel,  amíg az bevette az összes gyógyszert→ellenőrizze a betegszájüregét, ha kérdéses, hogy vajon  lenyelte  –e  az  összes  gyógyszert(pszichiátriai  betegek,  gyermekek,  demens betegnél),  ügyelve  a  személyiségi-,  és betegjogokra→helyezze vissza a beteget és tegye a hívócsengőt elérhető közelségbe→ha szükséges húzza fel az ágyrácsokat→ha a beteg  valamilyen okból visszautasítja a gyógyszert, vagy bármilyen okból nem kerül beadásra,  vigye ki a kórteremből  és ha még bontatlan  a  csomagolása, csak akkor  tegye vissza  a  gyógyszeres  szekrénybe  vagy gyógyszerosztó  kocsiba (ne  hagyja  az  ágy mellett  a  gyógyszert!  A  visszautasítást dokumentálja és jelezze az orvos felé)→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint →ha  a  beteg a számára előírt gyógyszeradagot bevette az ápoló a szignójával a lázlapon igazolja a  gyógyszer  beadását→dokumentálja  a gyógyszerelést  az  ápolási  dokumentációban  is, ha szükséges→a gyógyszer beadás után 30 – 60 perc elteltével ellenőrizze a betegen  a  gyógyszer  okozta hatásokat.

7. Buccalis és sublingualis alkalmazás:

Felmérés:

• a teljes gyógyszerelési utasításra terjedjen ki.
• a száj  állapotára:  sérülések,  repedések,  vérzés, érzékenység jelenlétére

A tevékenység leírása:

Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→készítse  elő  a gyógyszert  és  tartsa  magát  a gyógyszerfelhasználás 5 alapelvéhez→azonosítsa a beteget az azonosító karszalagról, a beteget a nevén szólítva→magyarázza el a betegnek az eljárás lényegét→azonosítsa  a  beadandó gyógyszert a lázlapon és a beteg ápolási dokumentációjában→vegyen fel gumikesztyűt→helyezze a tablettát: ⇒ a  betegnyelve alá, a sublingualis gyógyszereléshez. ⇒ a  pofa  és  a  fogíny  közé  a  szájmindkét  oldalára,  a  buccalis alkalmazáshoz→kerülje a sérült, vagy irritált területeket! →ha a beteg nyálkahártyái  szárazak, kínáljon fel egy  korty  vizet  a gyógyszer beadása előtt! →kérje  meg  a beteget,  hogy  ne  nyelje le a szert, hanem hagyja feloldódni→kesztyű levétele→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→dokumentálja a gyógyszer beadását →5  -  10  perccel  a  szer  beadása  után  ellenőrizze  a beteget,  hogy  megbizonyosodjék a gyógyszer  a várt hatását kifejtette –e.

8. Rectalis alkalmazás:

Felmérés:

• az orvosi utasításra irányul a végbél és a farpofák közötti bőr állapotára (kifekélyesedések, berepedések, aranyerek, felmaródások, rendellenes váladékozás és rossz szag jelenléte
• a has körfogatára, ha az puffadt
• a beteg ismereteire a végbélkúp használatát illetően

Tevékenység leírása:

Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→készítse elő a beadandó végbélkúpot  és  tartsa magát  a  gyógyszeres  kezelés  5  alapelvéhez (vigyázzon, mert a rectálisan adott gyógyszerek a májmegkerülésével jutnak a keringésbe, ezért túladagolásuk  esetén  könnyen  mérgezés alakulhat ki)→azonosítsa a beteget az  azonosító  karszalagon lévő adatok alapján, a beteget a nevén szólítva→ismertesse az eljárás  lényegét és agyógyszer adás célját→ellenőrizze a  lázlapon és a kliens ápolási dokumentációjában  az  esetlegesen a betegnél fennálló allergiákat! →egyszer használatos kesztyű felhúzása→helyezze a beteget hanyattfekvő vagy oldalt fekvő  helyzetbe, a beteg lehetőleg a bal oldalán feküdjön→tegyen törülközőt  vagy  védővásznat a farpofák alá→vegye ki a kúpot a csomagolásból és ellenőrizze épségét és a csúcsát→ha a kúp hegyes vége éles, akkor óvatosan le kell azt  dörzsölni,  amíg nem lesz enyhén lekerekített→szükségesetén kenje be a kúp lekerekített végét csúsztató zselével, ha a betegnél már korábbi kezelés  alkalmával  is  nehezen csúszott  be a kúp a végbélbe→a nem domináns kezével enyhén  húzza  szét  afarpofákat, tárja fel a végbélnyílást→kérje  mega beteget, hogy a száján  keresztül vegyen lassú, mély lélegzeteket→vezesse a kúpot a végbélbe, amíg nem érzi az anális gyűrű záródását→ha szükséges  törölje le a felesleges  csúsztatót  a bőrről és engedje el a farpofákat→kérje meg a beteget, hogy szorítsa össze 3 –4 percig a farpofákat és maradjon 15–20 percig azonos testhelyzetben→kesztyű levétele→higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint→keletkezett  hulladék  eltávolítása a Hulladékkezelési utasításban leírtak szerint→tegye  rendbe  a  betegágyát  protokoll  szerint  ha szükséges.  A beteg elhelyezése kényelmes testhelyzetbe.   Ha  pizsama  vagy  az  ágynemű  szennyeződött cserélje le protokoll szerint.  Ha  a  betegnél  erős  székelési  inger jelentkezik  a kúp  hatására,  akkor  biztosítsunk  ágytálat,  ágytál használata protokoll szerint.   Kesztyű levétele    Higiénés kézfertőtlenítés protokoll szerint   30  perc  elteltével győződjön  meg,  hogy  a  kúp kiváltotta a betegnél a kívánt hatást.  Dokumentálás. 

9. Hüvelyi gyógyszeres kezelés

A tevékenység leírása:

Higiénés kézfertőtlenítés a protokoll szerint→a gyógyszerelés előkészítése→tartsa be az 5-ös szabályt a gyógyszerelés folyamán→ellenőrizze a  betegl ázlapján és az ápolási dokumentációja alapján a fennálló gyógyszer allergiákat→azonosítsa a beteget az azonosító karszalagról, a beteget a nevén szólítva→magyarázza el az eljárást és a gyógyszer hatásának a lényegét→gondoskodjon a betegmegfelelő elkülönítéséről hanyattfekvő vagy  Sims- féle helyzetbe→ha váladékot, vagy kellemetlen szagot észlel, mossa le a gáttájékot szappanos vízzel→használjon ehhez a művelethez mosdókesztyűt→tegye a gyógyszert a vaginális felhelyezőre (krém  felhelyezése:  tegye  a felvezetőt a tubus vége  fölé, fordítsa meg a felhelyező – tubus kombinációt  és  nyomja  össze  a tubust, kúp  felhelyezése:  tegye a kúpot a felhelyezőbe,  vagy vezesse fel a kúpot felhelyező nélkül)→tárja  szét  a  szeméremajkakat, ha a hüvely nem jól látható→vezesse a felhelyezőt 6 – 7 cm-re a hüvelybe és nyomja lefelé a felhelyező végét→ha az ujjával vezeti fel, akkor is vezesse fel 6 – 7 cm-re→vegye ki a felvezetőt vagy vegye el az ujját→kérje mega beteget,  hogy  maradjon  az  ágyban 15 – 20 percet laposan fekve→alkalmazzon egészségügyi  betétet a ruházat  és az ágynemű védelmére→húzza fel  az  ágyrácsokat, ha  zükséges a betegbiztonsága érdekében→a beteg kényelembehelyezése→dobja el a használt kesztyűt→fertőtlenítse a kezét a protokoll szerint→helyezze elérhető közelségbe a hívójelzőt→tegyen rendet→a  keletkezett  hulladékot  utasítás  szerint szelektíven helyezze e→a használt eszközöket a Higiénés szabályzatban leírtak szerint kezeljük→dokumentálás→a  beadást  követően 20 - 30 perc elteltével érdeklődjön a betegtől, hogy a bevitt gyógyszer elérte – e a kívánt hatást, 

 

14. Higiénés kézfertőtlenítés kivitelezése

A tevékenység célja: A nosocomiális fertőzések megelőzése.

A tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása

• Kézfertőtlenítőszer – egyfázisú vagy kétfázisú készítmény 1db
• Kézfertőtlenítőszer adagoló 1db
• Folyóvíz
• Egyszer használatos papírtörülközők vagy elektromos kézszárító vagy kézmosásonként váltott textil kéztörlő
• (Egyfázisú kézfertőtlenítő szerek: Higiénés szabályzat alapján)
• (Kétfázisú kézfertőtlenítő szerek: Higiénés szabályzat alapján)

Higiénés kézfertőtlenítés indikációi:

• A beteg fizikális vizsgálata előtt és után
• A mindennapos beteggondozás, ápolás előtt és után
• A beteg élelmezése előtt és után
• A gyógyszerelés előtt és után
• A mindennapos beavatkozások előtt és után (próbareggeli, duodenális szondázás, gyomormosás, beöntés, katéterezés stb.)
• Injekciózás előtt és után
• Csapolások előtt és után
• Műszeres vizsgálatok előtt és után (EKG,  EEG, endoszkópia, ultrahangos vizsgálatok stb.)
• Művese-kezelés előtt és után
• Infúziós kezelés előtt és után
• Peritoneális dialízis előtt és után
• Sebkötözés, sebellátás előtt, ill. után
• Váladékokkal, váladékfelfogó eszközökkel való munka után
• WC-használat után
• Fertőtlenítő munka befejezése után
• Fertőző betegvizsgálata, ellátása, ápolása előtt és után
• Szennyes textíliával való munka után
• Minden olyan egyéb esetben, mikor a kéz szennyeződött, vagy szennyeződhetett.
• Minden olyan művelet esetén, amikor a szennyezett kéz a beteg, vagy a dolgozó egészségét károsíthatja

Higiénés kézfertőtlenítés végrehajtása:

• Egyfázisú kézfertőtlenítő szerrel: juttassunk 5 ml higiénés kézfertőtlenítő szert a szárazkézre→kulcsoljuk  össze a jobb és bal kéz ujjainak  belső felszínét→alaposan dörzsöljük át az ujjbegyeinket→dörzsöljük a bal hüvelykujjunkat a jobb tenyérbe és ismételjük meg a műveletet fordítva is ujjbegyeinkkel dörzsöljük át a tenyér felszínét→előírt behatási idő kivárása→folyó-csapvizes lemosás 
• Fontos, hogy a fertőtlenítő szer bedörzsölésének időtartama alatt a kezeket/alkarokat víz nem érheti! Újabb, szappannal végzett kéztisztítás nem szükséges.
• Kézszárítás: egyszer használatos papírtörölközők, elektromos kézszárító v. kézmosásonként váltott textil kéztörlő használatával.
• Higiénés kézfertőtlenítés végrehajtása kétfázisú kézfertőtlenítő szerrel: 5 ml  higiénés  kézfertőtlenítő  szer  juttatása a száraz kézre→Kulcsoljuk  össze  a jobb és a bal kéz ujjainak belső felszínét→Dörzsöljük át az ujjbegyeinket→Ujjbegyeinkkel dörzsöljük át a tenyér felszínét→Fertőtlenítőszert hagyjuk a kéz bőrére rászáradni→Előírt behatási idő kivárása→Behatási idő letelte után kezeket szappannal  –szükség esetén  körömkefe  használatával  folyó, meleg vízzel megmossuk→Kézszárítás:egyszer  használatos papírtörülközővel    elektromos  kézszárító berendezéssel vagy kézmosásonként váltott textil kéztörlő.